PAPANICOLAOU

LA CITOLOGIA CERVICOVAGINAL (PAPANICOLAOU)

 

George N. Papanicolaou en 1928 hizo la observación incidental de que en extendidos de células tomadas de la vagina en el humano pueden observarse células derivadas del cuello uterino

En 1939 Papanicolaou fue capaz de identificar en los extendidos células cancerosas, en pacientes con cánceres del útero sin otras manifestaciones de la enfermedad posteriormente el método se perfeccionó al tomar las muestras directamente del cervix y no sólo de la vagina

PAPILOMAVIRUS Y NEOPLASIA CERVICAL

Los virus son organismos ultramicroscópicos que infectan células para poder subsistir el virus del papiloma humano (IVPH) es un virus que está relacionado con el desarrollo de lesiones pre-cancerosas en el cuello de la matriz (NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL) y en otras partes del aparato reproductor femenino y masculino:

El virus generalmente se transmite por contacto sexual

  • Afecta el tracto reproductor tanto masculino (pene, uretra y hasta próstata) como femenino (cervix, vagina y vulva)
  • En el hombre es de difícil diagnóstico (se usan muestras del meato uretral); en la mujer es más fácil diagnosticarlo por un frotis cervicovaginal.

El virus del papiloma humano tiene varios subtipos, con diferente agresividad: la probabilidad de desarrollar en un futuro neoplasia cervical depende en parte del subtipo de virus presente.

El Papanicolaou sólo diagnostica solo la presencia de la huella: para conocer si realmente existe el virus hay que realizar estudios más complejos de biología molecular. Existen más de 100 subtipos denominado por número progresivos del número 1 a más de 100

Cuando se detecta este tipo de infección hay que erradicarla para evitar su progresión hacia lesiones pre-cancerosas y cáncer, tanto en el hombre como en la mujer.

¿QUIEN DEBE HACERSE EL ESTUDIO DE PAPANICOLAOU?

Toda mujer desde que comienza sus relaciones sexuales debe realizarse el papanicolaou una vez al año de preferencia, si el estudio es normal en otros países se ha sugerido dejar de realizar el estudio a partir de los 50 años. El alto número de mujeres mayores de esta edad con neoplasia cervical en nuestro país obliga a mantener una conducta activa de búsqueda de la lesión independientemente de la edad.

¿CUANDO DEBE HACERSE EL ESTUDIO?

  • Preferentemente hacia la mitad del ciclo, cuando las hormonas femeninas están en altos niveles y facilitan la lectura del extendido
  • Se desaconseja la toma durante el periodo menstrual.
  • Una mujer que ya no menstrúa puede realizarse el estudio en cualquier momento; debe realizárselo con urgencia si ha vuelto a presentar un sangrado anormal.
  • El embarazo no contraindica la toma del Papanicolaou.

Para la realización del papanicolaou:

  • No debe tener relaciones sexuales en las 24 horas anteriores a la toma
  • No se administre ningún medicamento por vía vaginal en las últimas 24 horas
  • NO DEBE realizarse lavados vaginales

¿COMO SE HACE LA TOMA?

  • En posición ginecológica, antes de cualquier otro procedimiento o exploración, se coloca un espejo vaginal SIN LUBRICANTE ya que éste puede interferir con el estudio de las células
  • El procedimiento NO DUELE
  • La toma se hace de 3 sitios diferentes:
  • Parte superior y lateral de la vagina
  • Porción externa del cuello
  • Porción interna del cuello

Toma de muestra

Toma de muestra Vaginal

toma cervical

Toma cervical

Esta última toma es la más importante, ya que debe abarcar el sitio donde con mayor frecuencia se inician las lesiones previas al cáncer cervicouterino.

Si no se recogen células de esta zona, el estudio es inútil para la detección del cáncer

Para prelevar las células se utilizan instrumentos muy sencillos; desde espátulas de madera, hisopos, cepillos milimétricos o espirales plásticas que suavemente recogen las células

En un trabajo realizado en la población mexicana en más de 9,000 casos, nosotros demostramos que los mejores resultados se obtienen con estos cepillos y espirales

Ocasionalmente después de la toma pude presentarse un ligero sangrado, que cede en forma espontánea

Las células recogidas deben extenderse cuidadosamente para que se adhieran sobre un delgado vidrio, llamado laminilla o portaobjeto

De INMEDIATO, antes que el extendido empiece a secarse, el portaobjeto se sumerge en alcohol al 70% o se rocía con algunos líquidos especiales, llamados en conjunto fijadores, ya que evitan la destrucción normal de las células cuando son separadas de nuestro organismo

La laminilla se introduce en un sobre o carterita para su manejo y envío. Es importante que la laminilla o el sobre estén identificados con el nombre de la paciente

Es esencial que la muestra se acompañe de la mayor cantidad de datos clínicos para una correcta y más completa evaluación

No importa el tiempo que transcurra antes de llegar la muestra al laboratorio, ya que las células fijadas duran indefinidamente

EN EL LABORATORIO

A cada citología se le asigna un número progresivo de identificación y se registra cada caso en sistema computarizado para control y referencia futura.

El extendido se tiñe con los 3 colorantes de Papanicolaou para diferenciar más fácilmente el componente de las células (núcleo y citoplasma).

Las laminillas ya están listas para su observación microscópica. El citopatólogo deberá revisar todo el extendido (entre 50 mil y 300 mil células) a 100 y a veces hasta 1000 aumentos, para poder detectar anomalías celulares.

Esta es una labor muy cuidadosa, que en ocasiones requiere de mucho tiempo. Debe ser realizada sólo por personal altamente capacitado y responsable.

EL REPORTE ESCRITO

Las alteraciones observadas tienen que resumirse en un documento (reporte) útil para la paciente y su médico.

El informe debe cubrir 3 aspectos: hormonal, microbiológico y morfológico.

VALORACION HORMONAL

El epitelio vaginal se modifica a lo largo del ciclo según la cantidad de hormonas que la mujer tenga circulando en su sangre. Estas modificaciones pueden observarse en las células del frotis y es factible inferir los valores hormonales en el extendido. Esto se expresa en función de la presencia porcentual de tres tipo de células, a saber: parabasales, intermedias y superficiales.

Esta valoración es aproximada y sólo indicativa. De ninguna manera sustituye a una titulación de hormonas en sangre.

No siempre es factible hacer la valoración hormonal, sobre todo cuando hay inflamación.

MICROBIOLOGIA

La porción microbiológica informa de la presencia de algún microorganismo inespecífico (bacterias, cocos) o específico (virus del papiloma humano, cándida, tricomona, etc.)

INFORME MORFOLOGICO

Hay muchas maneras de llenar el reporte, todas encaminadas a describir las observaciones y emitir un diagnóstico de normalidad o anormalidad

Tiene mucho arraigo la clasificación original de Papanicolaou, la cual menciona 5 clases, del I al V

  • Clases I y II son negativas a neoplasia (cáncer o pre-cáncer) :
  • Clase I es absoluta normalidad, por lo cual la paciente regresará al año a su nuevo estudio
  •  Clase II nuestra alguna alteración inflamatoria, que puede ameritar tratamiento. En ocasiones se puede hacer una toma de control después del tratamiento, sobre todo si inicialmente se apreciaron alteraciones celulares severas
  • Las clases de III a V tienen diferentes grados de lesión que obligará el médico a instituir alguna otra medida de confirmación de la lesión observada, ya el objetivo del papanicolaou es únicamente separar mujeres sin lesión de mujeres con lesión en el cervix

Generalmente se hará una biopsia (toma mayor de tejido para su estudio) y colposcopía (observación directa del cuello de la matriz con un microscopio especial). Según el resultado de la biopsia se dará un tratamiento resolutivo.

Actualmente hay gran tendencia a abandonar el uso principalmente de las clases III a V y de describir la lesión observada, por ejemplo “Neoplasia intraepitelial cervical” grado 1, 2 ó 3 o “Lesión intraepitelial cervical” de ALTO o BAJO grado. Esta última clasificación se conoce como sistema Bethesda.